1三氧治療的作用機理
1.1增強機體抗微生物作用 O3在體外可破壞病毒的包膜，與細菌的磷脂和脂蛋白發(fā)生氧化反應(yīng)，起到殺滅微生物的作用;O3通過對病原體的蛋白質(zhì)和酶活性部位的巰基氧化，形成分子內(nèi)或分子間的二硫鍵，導(dǎo)致酶活性喪失，使病毒難以進入宿主細胞并阻止病毒復(fù)制［17］。
1.2增強機體免疫調(diào)理作用 O3作用于患者體內(nèi)免疫細胞，可降低IgE的產(chǎn)生，降低對肺功能的損傷;可促進IFN-γ、TNF-α、IL-2的產(chǎn)生，提高炎癥反應(yīng)能力;可調(diào)控M1巨噬細胞(分泌促炎性細胞因子)、IL-12和炎性反應(yīng)，或(和)M2巨噬細胞、IL-10及抗炎性反應(yīng)［17～19］。
1.3調(diào)控氧化及抗氧化酶的平衡 O3與患者血液接觸后，可形成活性氧簇(reactiveoxygenspecies，ROS)和脂質(zhì)氧化產(chǎn)物(lipidoxidationproducts，LOPs)，加快機體細胞代謝，刺激組織修復(fù)，提高受損部位的氧化能力;可誘導(dǎo)機體抗氧化酶活性增加，預(yù)防代謝性、炎癥性和感染性疾病的發(fā)生。O3在機體內(nèi)產(chǎn)生的ROS在紅細胞中，可使患者血紅蛋白氧解離曲線右移，促進氧氣釋放;在白細胞和內(nèi)皮細胞中，可誘導(dǎo)產(chǎn)生干擾素、白細胞介素、氮氧化物、轉(zhuǎn)化生長因子;在血小板中，可刺激生長因子的釋放。O3在機體內(nèi)產(chǎn)生的LOPs作用于內(nèi)皮細胞可提高一氧化氮(NO)釋放、舒張血管，改善血液循環(huán);作用于骨髓可促進干細胞釋放、進而促紅細胞生成;作用于其他組織和器官可提高抗氧化酶活性、加速清除氧自由基?？傊踔委熆筛纳蒲貉h(huán)及物質(zhì)代謝，激活抗氧化酶系統(tǒng)，清除自由基，調(diào)節(jié)機體抗氧化能力［17，20～21］。
1.4促進創(chuàng)面愈合 O3產(chǎn)生的活性氧分子可刺激血小板聚集并釋放生長因子，從而在傷口愈合中起作用;過氧化氫(H2O2)的產(chǎn)生可導(dǎo)致O2效應(yīng)增強，增加內(nèi)源性生長因子———血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、轉(zhuǎn)化生長因子(TGF-β)、成纖維細胞生長因子(FGF)和血小板源性生長因子(PDGF)等釋放;FGF家族成員之堿性成纖維細胞生長因子(又稱FGF2)可激活成纖維細胞血管再生相關(guān)途徑，促進成纖維細胞和膠原的產(chǎn)生增加，有助于多種皮膚疾病、糖尿病足等創(chuàng)面的愈合。O3可抑制創(chuàng)面局部前列腺素、緩激肽以及各種多糖分子的合成和釋放，同時增加促炎細胞因子拮抗劑的釋放，減輕炎癥反應(yīng)，從而起到緩解局部疼痛的作用;O3還可刺激機體釋放更多的內(nèi)啡肽等，達到中樞鎮(zhèn)痛的效果［16～18］。
2AOBT適應(yīng)證及禁忌癥
2.1適應(yīng)證 目前已經(jīng)明確的主要有感染性疾病［包括新冠病毒引起的新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)［23～27］］、缺血缺氧性疾病、免疫性疾病、疼痛疾病、潰瘍及難愈合創(chuàng)口，以及代謝綜合征［也稱三高綜合癥(包括高血壓、高血糖、高血脂)］、痛風、慢性肝炎、類風濕、哮喘、年齡相關(guān)性黃斑變性(萎縮性)、慢性疲勞綜合征、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、失眠、頭痛、多發(fā)性硬化、腦梗死、突發(fā)性耳聾、下肢動脈缺血、慢性缺血性心臟病和癌癥的輔助治療等［1，17，22～28］。
2.2禁忌癥 主要已知的有甲狀腺機(功)能亢進、低血壓、低血鈣、低血糖、三氧過敏癥、孕婦、凝血功能障礙性疾病(血友病)、急性心肌梗死、血小板減少、枸櫞酸鈉過敏、G-6-PD缺乏癥(蠶豆癥)以及重度肝、腎及多臟器功能衰竭和急性酒精中毒等［1，17］。相對禁忌癥:患者為未成年人和正在生理期期間的女性不建議做此治療，老年患者的治療無年齡上限的嚴格規(guī)定［1，17］。
3AOBT操作規(guī)程的建立
由于醫(yī)用三氧治療儀生產(chǎn)廠家不同，不同患者和不同病情三氧治療濃度不同，故應(yīng)按照治療儀器設(shè)備推薦的參數(shù)與患者疾病的臨床診斷結(jié)果建立AOBT操作流程，根據(jù)醫(yī)療水平和能力，AOBT可在具有開展自體輸血采血能力和資質(zhì)且已作為常規(guī)工作的輸血科實行，操作和管理嚴格按自體輸血管理模式和流程規(guī)范［29］。AOBT可成為輸血門診的1項業(yè)務(wù)工作，因此輸血醫(yī)師應(yīng)參與AOBT治療評估與實施。
3.1總體流程框架
3.1.1治療前評估
3.1.1.1檢查檢驗指標 臨床醫(yī)師或輸血醫(yī)師應(yīng)常規(guī)檢查患者血常規(guī)、凝血功能指標、生化、甲狀腺功能、輸血相關(guān)傳染病指標和心電圖等。
3.1.1.2適應(yīng)證評估 臨床醫(yī)師或輸血醫(yī)師應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證和禁忌癥，根據(jù)患者病情需要確定采血量及O3濃度，建立治療記錄表。
3.1.1.3知情告知 臨床醫(yī)師或輸血醫(yī)師向患者和(或)其直系家屬告知并使其知曉病情與AOBT治療過程與效果后，雙方簽署AOBT知情同意書［29］。
3.1.2制定治療方案
3.1.2.1AOBT頻率 臨床醫(yī)師或輸血醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病、病情的嚴重程度、AOBT預(yù)期效果及實際達到的治療效果，個體化制訂治療方案。一般AOBT頻率是1次/d或(1～3)次/周，(10～15)次/療程，≥2個療程/年。對于亞健康人群，可選擇2次/周連續(xù)3周、1次/周連續(xù)2周或每隔半個月1次連續(xù)2次、每隔1個月1次，可長期持續(xù)(根據(jù)治療效果或醫(yī)師評估)。
3.1.2.2AOBT采血量 一般情況下，輸血科治療護士或醫(yī)師采集患者靜脈抗凝血(50～250)mL(人·次)，與O3(實為O3與醫(yī)用O2混合氣體，O3比例≤5%該混合氣體，O2在血液中溶解度大約為0.23mL/100mL，O3則易于溶解于血漿中)按1∶1(容積:mL)充分混合后，O3初始濃度宜為(20～40)μg/mL(三氧化血液)。推薦在200mL(1U)采血袋(含有標準的枸櫞酸鈉抗凝劑)中，采集患者200mL血液，以O(shè)3與血液按1∶2(100mL∶200mL)混合;O3濃度可調(diào)，可以從最低濃度10μg/mL(三氧化血液中的O3初始濃度)開始，隨治療次數(shù)增加逐漸提高，最高濃度≤80μg/mL。
3.1.2.3液體 0.9%氯化鈉注射液，用于維持靜脈通路。
3.1.3物品準備及核對［30～31］
3.1.3.1專用物品 醫(yī)用三氧治療儀、無菌接駁機、一次性使用連接管、一次性使用血液采輸器、一次性使用塑料血袋;治療護士或醫(yī)師需在使用前核對其型號、有效日期，檢查血袋外觀無破損、無滲漏。
3.1.3.2相關(guān)物品 自體血采集必備的物品，包括穿刺針(必要時)、無菌治療巾、生理鹽水、碘伏和棉簽等消毒物品、一次性無菌手套等，醫(yī)療廢物垃圾桶(袋)、銳器盒。
3.1.3.3安全監(jiān)測及相關(guān)物品 常規(guī)準備心電監(jiān)護，地塞米松、腎上腺素等急救藥品和器材。
3.2操作程序［29～34］
3.2.1AOBT耗材組裝 在潔凈條件下(層流凈化間或潔凈工作臺)將各一次性使用耗材(含連接管、血液采輸器和塑料血袋)無菌接駁在一起，并無菌連接0.9%氯化鈉注射液，排空管路內(nèi)的空氣，組裝為“一次性AOBT管路”(也可采用市售專用的“一次性AOBT管路”套件);打印好自體血液標簽，粘貼在血袋上(具體標簽打印與采血操作等過程可參照文獻［31］規(guī)程)。
3.2.2一般醫(yī)用耗材準備 治療包、消毒物品和醫(yī)用垃圾袋、銳器盒等。
3.2.3患者準備 輸血科治療護士或醫(yī)師核對患者姓名、性別、年齡、科別、床號、ID號，告知患者治療目的，評估患者神志、配合程度、血管通路狀況等，測量生命體征并記錄;檢查擬穿刺部位皮膚有無損傷、炎癥、皮疹、皮癬、疤痕，常規(guī)監(jiān)測脈搏、血氧飽和度，急救設(shè)施和藥品處于備用狀態(tài)［29～31］;患者AOBT前，輸血科治療護士或醫(yī)師根據(jù)主治醫(yī)生開具的AOBT方案設(shè)定O3濃度及患者血液采集容量。
3.2.4儀器準備 輸血科治療護士或醫(yī)師將醫(yī)用氧氣與醫(yī)用三氧發(fā)生儀(治療儀)連接，調(diào)整參數(shù);準備并檢查設(shè)備運轉(zhuǎn)情況，按照設(shè)備標準操作規(guī)程進行。
3.2.5采集血液 患者取坐位、半坐位或仰臥位皆可;輸血科治療護士或醫(yī)師打開治療包，戴無菌手套，消毒、鋪無菌治療巾［32］，首選患者肘正中靜脈或貴要靜脈等大靜脈穿刺(必要時行中心靜脈置管)，采用已核實貼簽的專用AOBT采輸血器(使用前須檢查確保穿刺針到血袋的通路通暢)采集和制備三氧自體血液。推薦標準采血程序:成人采用1U(200mL)采血袋，注入O3容量可根據(jù)O3濃度按照與全血的一定比例和容量充入，如以20μg/mLO3100mL充入200mL全血中;還可以加大O3劑量，如以40μg/mLO3100mL充入200mL全血中;采用市售標準化采血袋，無需調(diào)整抗凝劑用量，也不破壞血袋密閉系統(tǒng)。另外，也可以按(1.5～2.0)mL/kg計算采血量，抗凝劑與血液容量按1∶4混合，以0.9%氯化鈉注射液維持通路。采集前和采集過程中，嚴格核對患者信息與采血袋上標簽標示是否一致;再將所采集的血液按上述比例(量)注入并制備三氧自體血。
3.2.6制備AOBT血液 輸血科治療護士或醫(yī)師連通一次性AOBT管路的血袋和三氧發(fā)生儀出氣口(無菌接口)，啟動O3發(fā)生器，按一定比例(量)(如3.2.5推薦)將O3混合氣體注入所采集的患者血液中，充入時需加用氣體無菌過濾器，將O3充入血袋，順時針緩慢均勻搖晃混勻(切勿劇烈振蕩)5～8min;不建議采用注射器多次反復(fù)抽取O3注入血袋與血液混合，以避免細菌污染。
3.2.7AOBT血液回輸 輸血科治療護士或醫(yī)師在O3與患者血液的混合振搖結(jié)束后，關(guān)閉0.9%氯化鈉注射液通路;回輸前再次檢查血袋是否密封完整、血液外觀是否有溶血、凝塊、纖維蛋白析出等異常情況，打開血液回輸通路，按(75～150)滴/min［(5～10)mL/min］回輸AOBT血液。老年患者，應(yīng)減慢回輸速度(10～15滴/min，逐漸調(diào)至正常速度為30滴/min)。推薦200mLAOBT血液在20～40min回輸患者體內(nèi)，回輸速度按先慢后快的原則調(diào)節(jié)，回輸過程中治療護士或醫(yī)師要密切觀察患者生命體征。
3.2.8AOBT結(jié)束 輸血科治療護士或醫(yī)師在完成自體血液回輸后，用0.9%氯化鈉注射液沖管;拔除穿刺套管針后，用彈力繃帶包扎穿刺點，要求患者按壓10～15min，并休息觀察15min左右，無不良反應(yīng)后再離開。此外，在做高劑量高壓AOBT(highdosehyperbaricozonetherapy，HOT)時，須以專用玻璃質(zhì)真空采血瓶負壓吸引200mL患者靜脈血液［采用低劑量肝素(50U/kg)抗凝］，直接注入70μg/mLO3200mL，搖勻后通過高壓(＞1pbs)從原路回輸完成AOBT［33］。目前國內(nèi)開展AOBT的醫(yī)院較多采用的O3濃度為50μg/mL［34］。
3.2.9AOBT結(jié)束后 血袋的處理為保障溯源可靠性，血袋及其上面完整的標簽須保存時間＞24h(2～4℃冰箱保存)，然后按醫(yī)療廢物處理。
3.2.10AOBT信息管理 按自體輸血管理，做好HIS和LIS及血庫管理系統(tǒng)中有關(guān)治療參數(shù)與計費、患者病情變化及處理情況的錄入，做好耗材名稱、批號、使用量、醫(yī)療廢物交接量等的記錄。
4并發(fā)癥及處理
1項對AOBT治療腦卒中和痛風的系統(tǒng)評價和meta分析顯示AOBT對這類疾病的治療安全有效，具有不可替代性和巨大潛力［35］。但AOBT也會引起一些并發(fā)癥，常見的有血管迷走神經(jīng)反射、低鈣血癥、穿刺部位血腫、過敏、低血壓、出血與血栓形成、空氣栓塞等，因此治療過程中輸血科治療護士及醫(yī)師應(yīng)嚴密監(jiān)測患者體征(包括每30min測血壓、心率、呼吸、脈搏)，并觀察患者有無頭暈、口唇發(fā)麻、心悸、呼吸困難等不良反應(yīng)，以便及時做相應(yīng)處理。建議對病情嚴重的患者在AOBT過程中采用心電監(jiān)護方式，以確?；颊呱踩?。
4.1血管迷走神經(jīng)反射 又叫暈血反應(yīng)(暈血癥、或愛爾式綜合征)，往往出現(xiàn)在采血期，表現(xiàn)為患者全身不適，如臉色蒼白、唇色發(fā)白、遠端肢體發(fā)涼、焦慮、眩暈、惡心等系列癥狀。一般持續(xù)時間短，對癥處理;可采用在采血時遮擋眼睛，不見血液，實現(xiàn)預(yù)防為主的目的。
4.2枸櫞酸鹽反應(yīng) 又叫枸櫞酸鹽中毒反應(yīng)，指枸櫞酸鹽進入血液后，與血液中鈣離子發(fā)生絡(luò)合反應(yīng)，使血鈣濃度降低，主要表現(xiàn)為患者口唇及口周發(fā)麻、面部麻木、頭暈、抽搐、顫抖、惡心、嘔吐，嚴重者出現(xiàn)腕足強直性痙攣、抽搐;此時應(yīng)立即給患者口服葡萄糖酸鈣液，或靜脈輸注葡萄糖酸鈣;預(yù)防則宜在AOBT前給患者口服葡萄糖酸鈣或碳酸鈣片劑等。
4.3采血困難及穿刺點血腫 穿刺針位置不當往往造成采血困難，或采集無法順利(足量)完成。建議選擇管徑≥16G的穿刺針，如果患者穿刺部位出現(xiàn)血腫，即更換穿刺位置重新置入穿刺針回輸。
4.4過敏和變態(tài)反應(yīng) 對O3或(和)枸櫞酸鈉過敏者，通常表現(xiàn)為皮疹、皮膚瘙癢、畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，嚴重者出現(xiàn)過敏性休克;一旦出現(xiàn)這些癥狀時，輸血科治療護士或醫(yī)師應(yīng)立即停止AOBT，并予以抗過敏治療，通常需要遵醫(yī)囑口服抗組胺藥物，如鹽酸西替利嗪片或者氯雷他定片，配合注射葡萄糖酸鈣注射液或維生素C注射液;患者出現(xiàn)過敏性休克按搶救休克流程處理。
4.5低血壓 采血速度過快、AOBT過程都可能出現(xiàn)短暫低血壓，尤其是口服了血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑藥物患者低血壓發(fā)生幾率增高;因此輸血科治療護士或醫(yī)師在AOBT全程都要嚴密監(jiān)測患者血壓，一旦其出現(xiàn)低血壓要立刻暫停操作，待病情穩(wěn)定后，如果治療過程還未充入O3，則可繼續(xù)完成后續(xù)治療。
4.6出血或血栓形成 AOBT血液中抗凝劑偏少會引起患者發(fā)生血栓，過量則會導(dǎo)致其凝血功能的障礙，易發(fā)生出血;應(yīng)嚴格控制抗凝劑用量，建議采用推薦的成人采血方案，避免AOBT患者發(fā)生出血或血栓。
4.7血管內(nèi)空氣栓塞 AOBT操作中排液不當造成空氣進入患者血管，形成氣體栓塞，嚴重時甚至危及生命。在AOBT開始血液回輸前，輸血科治療護士或醫(yī)師應(yīng)檢查確定AOBT采輸血器管路內(nèi)空氣已排盡，治療過程中嚴密觀察管路中有無空氣出現(xiàn)并進入血管;一旦出現(xiàn)栓塞跡象，立即停止輸血，讓患者取頭低腳高左側(cè)臥位，請急診或呼吸科等相關(guān)醫(yī)師會診，可采用高壓氧等對癥救治支持。
5質(zhì)量控制
5.1O3濃度監(jiān)測 建議采用三氧濃度監(jiān)測儀，4次/月(1次/周)監(jiān)測O3濃度，一般醫(yī)用臭氧治療儀產(chǎn)生的醫(yī)用O2-O3混合氣體中O3為(5～80)μg/mL，誤差為±10%。建議醫(yī)院輸血科負責定期抽檢AOBT血液的血氧飽和度等血氣指標，可根據(jù)每月AOBT例數(shù)選擇頻次:若例數(shù)＜10例/月，質(zhì)量控制宜抽查數(shù)≥4例(參照血站系統(tǒng)對血液制劑的質(zhì)量控制指標要求)［31］;若例數(shù)較多，宜適當增加抽查數(shù)，按1%治療例數(shù)抽查質(zhì)量控制指標。
5.2AOBT治療室環(huán)境要求 室內(nèi)須為空氣中的細菌菌落總數(shù)≤4cfu/(5min直徑9cm平皿)、物體表面細菌菌落總數(shù)≤10cfu/cm2。室內(nèi)環(huán)境應(yīng)通風良好、清潔安靜、嚴禁吸煙與使用明火、嚴禁使用乙醚、環(huán)氧乙烷等易燃易爆氣體;空氣消毒不得用過氧乙酸噴霧;取O3結(jié)束后立即關(guān)閉三氧發(fā)生器按鈕，以免其泄漏到空氣中;使用三氧濃度檢測儀檢測室內(nèi)空氣中有無泄漏的O3，若有則立即關(guān)閉三氧治療儀和氧氣瓶，疏散室內(nèi)人員，打開治療室門窗通風，直到空氣的O3濃度降到安全范圍(國際三氧協(xié)會規(guī)定，在應(yīng)用三氧的專業(yè)治療室內(nèi)，在0.1ppm濃度中，人員可允許工作10h)。
5.3細菌監(jiān)測 AOBT開始前及結(jié)束后，應(yīng)用醫(yī)用等離子體空氣消毒器消毒治療室內(nèi)1h;空氣中細菌培養(yǎng)1次/月，三氧治療儀機體表面培養(yǎng)1次/月，細菌菌落數(shù)≤10cfu/(5min·9cm平皿);工作人員手細菌培養(yǎng)1次/季度，細菌菌落數(shù)≤10cfu/cm2。
5.4儀器維護 AOBT前后使用的儀器要保持潔凈狀態(tài)，對不慎滴有的血跡或污物要及時清理干凈，尤其是三氧治療儀的取氣口，只可用較干燥的酒精棉球(不能滴出酒精)擦拭，切忌以碘酒、碘伏等清洗，而且在非治療時間須接上空氣過濾器以防灰塵墮入。定期維護儀器:科室維護1次/治療日、儀器生產(chǎn)廠家1次/年。
5.5儀器耗材 查驗輸血科應(yīng)用的AOBT相關(guān)耗材都必須為醫(yī)療器械注冊(證)產(chǎn)品，每一批必須有出廠檢驗報告，并在有效期內(nèi)使用;所有耗材應(yīng)有獨立的儲存間，并有嚴格的防火防潮措施。
5.6人員要求 負責AOBT操作的治療護士或醫(yī)師須經(jīng)廠家或指定的上級醫(yī)療機構(gòu)(培訓基地)培訓并考核合格后方可上崗，并應(yīng)每2年接受相關(guān)的繼續(xù)教育和培訓次數(shù)≥1;培訓內(nèi)容包括AOBT操作、設(shè)備運行及常見故障排除、治療過程中患者不良反應(yīng)的觀察與處理等。
6輸血信息管理系統(tǒng)的作用
該系統(tǒng)可供臨床科室和輸血科醫(yī)師與護士等相關(guān)人員使用，包含輸血相關(guān)信息和HIS及LIS系統(tǒng)。
6.1醫(yī)院信息科將AOBT數(shù)據(jù)納入基礎(chǔ)數(shù)據(jù)中維護 建議在“用血要求”欄中“自體輸血”類目下增加“治療式自體輸血”，在“自體血液分類”中增加“AOBT全血”。臨床醫(yī)師或輸血醫(yī)師開單時，可選擇“AOBT全血”。
6.2治療前評估 根據(jù)患者病因及病情變化，臨床醫(yī)師或輸血醫(yī)師做治療前評估，決定和選擇AOBT的方式和方法。
6.3治療申請 臨床醫(yī)師或輸血醫(yī)師按常規(guī)自體輸血申請，選擇“治療式自體輸血”，在“自體血液分類”中選擇“AOBT全血”(可注明全血采集量和O3使用濃度)。
6.4血液采集 輸血科治療護士或醫(yī)師首先按“自體血液采集方式”在系統(tǒng)中打印“AOBT全血”標簽貼于血袋上;核對和準備好采血器材，采集抗凝全血，并作好相應(yīng)數(shù)據(jù)錄入。
6.5治療回輸 輸血科治療護士或醫(yī)師應(yīng)及時完成三氧化血液的回輸。
6.6效果評價 臨床醫(yī)師或輸血科醫(yī)師應(yīng)記錄AOBT后患者病情改變及相關(guān)檢測，如血常規(guī)、血氣、凝血功能等指標，應(yīng)做好每次治療記錄，如采血量、治療開始和結(jié)束時間、O3使用濃度和劑量、血液回輸時間、患者表現(xiàn)等。治療護士應(yīng)在“輸血護理記錄”中錄入患者治療開始和結(jié)束時間、治療相關(guān)參數(shù)、體征變化、治療過程表現(xiàn)等信息。
7結(jié)語
按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》中有關(guān)自體輸血的要求，在吸納了一些已開展了AOBT的醫(yī)院(輸血科)正反兩方面的經(jīng)驗或教訓［1，3～5，13～15］的基礎(chǔ)上，我們對如何建立面向國內(nèi)各級各類醫(yī)院應(yīng)用AOBT技術(shù)和方法的規(guī)程作了如上探討和設(shè)想，旨在發(fā)揮輸血科特有的優(yōu)勢，全過程規(guī)范AOBT操作，不僅為臨床提供更多、更優(yōu)質(zhì)治療方法(選項)，而且確保該治療方法的安全和有效性。希望藉越來越多同行對此的實踐來達成共識:只有規(guī)范化、科學地開展，AOBT才能有效地為我(輸血科)所用，造福于臨床、造福于廣大患者!
400-682-8820
